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安徽省医保局细化完善交叉互查模式构建严密有力的基金监管网络

发布日期:2021-06-02 07:58信息来源:省医保局 【字体:  

为加强和规范对全省定点医药机构医疗保障基金使用监管,督促落实基金使用主体责任,贯彻落实国务院《医疗保障基金使用监督管理条例》,切实维护基金安全,结合前两年组织各市医保部门开展交叉互查并取得较丰富的实践经验,安徽省医保局近日出台《安徽省医疗保障基金使用监管交叉互查办法(试行)》,进一步细化完善省、市、县三级医保部门交叉互查的监管模式,构建起与飞行检查、驻点督导、智能审核以及网格化管理、社会监督等多头并进的立体监管网络。

织密交叉互查网络。省、市医保行政部门组织下级医保部门实施跨区域交叉互查,市、县医保部门根据工作需要和就近原则,跨区域与周边其他县医保部门开展交叉互查,按照属地管理双随机、一公开”原则织检查,做到检查准确、反馈全面、处理及时,确保压紧压实行政执法监管、第三方协助配合检查以及经办机构协议管理等相应责任。

明确重点监管对象。既往检查中问题突出、性质严重整改不到位,两年内基金使用排序靠前被投诉举报通报处理或被媒体曝光医保信用等级低有失信惩戒记录等定点医药机构,列为检查的重点对象。对近两年内被暂停、中止后重新恢复医保基金结算的,列为必查对象。并按省和市、县每年交叉互查分别不少于10%、20%比例,确保每两年实现一轮交叉互查全覆盖。

构建监管联动机制。综合运用各级医保行政部门执法监管、经办稽核人员力量,借助定点医药机构、县域医共体牵头单位的医药、医保方面专家智慧,发挥信息技术、会计及商保等第三方人员的专业优势。与卫生健康、市场监管、药品监管、财政、审计、公安等相关部门联合组织开展执法检查,联勤联动,通力协作,交叉互查过程中充分发挥“1+N的互补和倍数效应,确保有效维护基金安全,保障参保群众合法权益。

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