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阜阳市医保局:以“五抓”促“五化”助力医保基金监管提质增效

发布日期:2021-10-15 10:03信息来源:学习强国 【字体:  

为进一步完善医保基金监管手段和方式方法,近日,阜阳市医疗保障局出台《阜阳市医保基金使用数据筛查制度(试行)》,助力医保基金监管智能化精准化。截至目前,参照省飞检设定的58条审核规则,在日常稽核、交叉互查中大数据筛查发现可疑数据1692662条、违规数据191123条,涉及医保基金金额365.79万元。

一是抓数据筛查,实施监管目标化。通过大数据筛查,医保基金行政监管部门及其经办机构在开展日常巡查、专项治理、交叉互查、驻点督查、有因检查(嫌疑查核、举报核实)、异地稽核等检查过程中,确立靶向定位,实施有针对性和目标化监管,助推了医保基金由粗放式管理向精细化管理的转变。截至目前,该市共追回医保基金10903.33万元。

二是抓数据分析,实施监管标准化。充分发挥大数据分析在统计、财务、医学知识、诊疗规范等方面确定疑点数据作用,推动医保基金监管标准化。试点并推广医保智能场景监控,现已接入42家定点医药机构,通过人脸及生物特征识别实现对医药机构和参保人员的事前、事中、事后全方位监管,有效提升了医保基金监管的水平。

三是抓数据应用,辅助监管精细化。深入剖析历年的基金总控指标和运行情况,推进医保基金精细化监管的常态化,建立符合现阶段医保基金运行和管理特点的长效监督机制。结合业务逻辑,充分利用“数据跑路”,将该市321家医保定点医疗机构纳入医保智能审核系统范围,实现对该市医疗单据的100%智能审核。

四是抓数据共享,推进联动效应化。医保和医疗等部门在建立信息数据共享合作的基础上,全面加强与卫健等部门的合作,建立多渠道数据归集共享机制,依托大数据和云计算等新技术,建立线上线下融合的医保智能监控系统,有效控制医保费用的增长,从源头上遏制欺诈骗保行为的发生。

五是抓严格管理,确保信息安全化。大数据筛查中严格按照有关信息安全保密规定要求,厘清数据管理者和使用者之间的责任和义务,加强权限管理。严格监督数据的管理和维护、备份和恢复、传播和销毁等,确保合理合法使用数据,在提高医保基金使用数据筛查效率的同时,保护医药机构和参保人员隐私安全。

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