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关于征询社会公众对《安徽省医疗保障基金监督管理办法(征求意见稿)》意见的公告

发布日期:2021-09-22 16:58信息来源:规财法规处 【字体:  

关于征询社会公众对《安徽省医疗保障基金监督管理办法(征求意见稿)》

意见的公告

为了提高立法透明度,充分听取公众的意见和建议,扩大政府立法的公众参与,现将我局代拟的安徽省医疗保障基金监督管理办法(征求意见稿)》全文向社会公布,公开征求公众意见,期望公众和有关单位积极发表修改意见和建议。现将有关事宜公告如下:

一、征询意见的起止时间

2021年9月23日至10月23

二、提出意见的方式:

1.通过信函方式将意见寄至:合肥市蜀山区祁门路1569号安徽省医疗保障局

2.通过电子邮件方式将修改意见和建议发送至:1945559085@qq.com。

 

 

                                                                            安徽省医疗保障局

2021年9月22


安徽省医疗保障基金监督管理办法

征求意见稿

第一章 总则

第一条(目的依据)为了加强医疗保障基金监督管理,保障基金安全,提高基金使用效率,维护公民医疗保障合法权益,根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规,结合本省实际,制定本办法。

第二条(适用范围)本办法适用于本省行政区域内基本医疗保险(含生育保险)的参保以及基本医疗保险(含生育保险)基金、医疗救助基金等医疗保障基金的使用、监督管理。

第三条(行业自律)医疗保障基金监督管理应当坚持行政监管与社会监督相结合,引导相关单位、行业协会及人员强化自身约束管理。

第四条(政府职责)县级以上人民政府应当加强对医疗保障基金使用管理工作的领导,建立健全医疗保障基金监督管理机制和基金监督管理执法体制,加强医疗保障基金使用监督管理能力建设,为医疗保障基金使用监督管理工作提供保障。

第五条(部门职责)省医疗保障行政部门负责全省的医疗保障基金监督管理工作。市、县(区)医疗保障行政部门负责本行政区域内医疗保障基金监督管理工作。

各级医疗保障经办机构,按照国家要求提供标准化、规范化的医疗保障经办服务,实现省、市、县(区)、乡镇(街道)、村(社区)服务全覆盖。

医疗保障行政部门应就维护医疗保障基金安全建立联席会议制度。明确各部门职责,压实工作责任。

省医保局:对违法违规使用医保基金的行为进行查处;对涉嫌欺诈骗保的案件,向相关部门通报或移送。

省发展改革委:依法依规对欺诈骗保等医疗保障领域失信行为实施惩戒。

省公安厅:组织、指导全省公安机关依法打击各类欺诈骗保等违法犯罪活动;督促、指导各地公安机关牵头对医保部门移送的涉嫌欺诈骗保犯罪案件线索开展调查,符合立案条件的,及时立案、侦查、处理。

省民政厅:提供相关民政对象信息,协助医疗保障部门做好信息比对工作。

省司法厅:按照司法部相关规定提供服刑人员信息,防止骗保套保。

省财政厅:负责省级欺诈骗取医保基金行为举报奖励资金的安排和监督管理,加大对打击欺诈骗保经费的投入。协同做好医保基金收支管理的监督检查和经办机构的内控管理。

省人力资源和社会保障厅:协同做好工伤保险与医疗保障基金监管,必要时可联动开展行政执法与经办稽核工作,负责对违规医务人员职称评定、专家评审方面予以限制。

省卫生健康委:加强对医疗机构的行业监管,规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为,严防骗取套取医保基金问题发生。对医疗机构及其医务人员违法违规行为,依法依规严厉查处。

省审计厅:负责加强医保基金监管相关政策措施落实情况跟踪审计,督促相关部门履行监管职责,持续关注各类欺诈骗保问题,并及时移送相关部门查处。

省市场监管局:对医疗服务价格行为进行监督检查。

省药品监督管理局:负责执业药师管理(注册与继续教育),组织指导市、县两级市场监督管理部门对医疗机构和零售药店开展监督检查,并依法查处各类违法药械案件行为。

省乡村振兴局:加强与医疗保障部门信息对接,实现建档立卡贫困人口、边缘易致贫人口等信息共享。

安徽省税务局:负责做好征管服务,按照社保经办机构传递的征缴计划,及时组织收入入库;及时与医疗保障部门对接征缴信息。

安徽银保监局:负责对从事医保经办业务的保险机构监督管理,依法查处违法违规行为。

第六条(社会监督)县级以上人民政府及其医疗保障行政部门应当鼓励和支持公民、法人和非法人组织参与医疗保障基金使用的社会监督,通过书面征求意见、召开座谈会等方式畅通社会监督渠道。建立医疗保障基金社会监督员制度,聘请人大代表、政协委员、参保人员代表和新闻媒体人员等担任社会监督员。

医疗机构、药品经营单位(以下统称医药机构)等单位和医药卫生行业协会应当加强行业自律,规范医药服务行为,促进行业规范和自我约束,引导依法、合理使用医疗保障基金。

第二章 筹集使用

第七条(筹集原则)医疗保障基金实行市级统筹,逐步实行省级统筹。按照“以收定支、收支平衡”原则,通过预算实现收支平衡。医疗保障基金存入财政专户,专款专用。

医疗救助资金以政府预算安排为主,每年从留成的福利彩票公益金中提取一定比例用于医疗救助。

第八条(规范参保管理)职工和城乡居民依法参加基本医疗保险,缴纳基本医疗保险费,不得重复参保、重复享受待遇。

医疗救助为符合条件的困难人员获得基本医疗服务提供保障。

第九条(征缴)税务部门应当按照法律、法规的规定,及时、足额征收医疗保险费,不得违反法律、法规规定多征或者减征,不得截留、占用或者挪用。

税务部门应当通过信息共享平台及时准确向医疗保障经办机构反馈征收信息。

第十条(集采)定点医药机构应当执行药品、医用耗材集中采购政策,规范采购药品、医用耗材行为,完成集中带量采购中选产品约定采购量,及时结算货款

第十一条(个人医保账户资金使用)职工医疗保险个人账户可以支付在定点医药机构购买药品、医疗器械、医用耗材等费用,也可以支付本人及其配偶、父母、子女个人负担的医疗费用、居民医疗保险个人缴费、健康查体,以及购买符合规定的商业医疗保险等费用。

个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或者养生保健消费等不属于基本医疗保险支付范围的支出。

第三章 服务管理

第十二条(服务协议)医疗保障经办机构应当按照国家和本省有关规定确定定点医药机构,签订服务协议。

市、县(区)医疗保障经办机构需对国家医疗保障行政部门制定的服务协议范本予以补充的,补充后的服务协议范本应当报送省医疗保障行政部门备案。

医疗保障行政部门应当加强对服务协议订立、履行等情况的监督。

第十三条(定点医药机构内部管理)定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度和信息系统,由专门机构或者人员负责医疗保障使用管理工作,建立健全考核评价体系。

定点医药机构应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训,定期检查本单位医疗保障基金使用情况,及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。

定点医药机构在显著位置悬挂统一样式的定点医药机构标识。

第十四条(定点医药机构机构义务之一)定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定,核验参保人员医疗保障凭证,按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务,向参保人员如实出具费用单据和相关资料,不得分解住院、挂床住院,不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药,不得重复收费、超标准收费、分解项目收费,不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施,不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。

定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围;除急诊、抢救等特殊情形外,提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的,应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。

第十五条(定点医药机构机构义务之二)定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料,及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据,向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息,向社会公开医药费用、费用结构等信息,接受社会监督。

第十六条(定点医药机构机构义务之三)提供“互联网+”医疗服务的定点医疗机构,其远程诊疗、在线复诊、处方线上流转等医疗服务应当符合有关规定。

第十七条(参保人权利义务)参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药,并主动出示接受查验。参保人员有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料。

参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证,防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代为购药的,应当提供委托人和受托人的身份证明。

参保人员应当按照规定享受医疗保障待遇,不得重复享受。

第十八条(参保人与定点医药机构机构义务)参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

定点医药机构不得为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。

第十九条(医疗保障经办机构义务)医疗保障经办机构应当于服务协议签订后3个月内通过官方网站、微信公众号或者新闻媒体向社会公布签订服务协议的定点医药机构名单,定期向社会公布本年度医疗保障基金的收入、支出、结余情况,接受社会监督。

第二十条(用人单位义务)用人单位应当加强本单位职工基本医疗保险参保人员的管理和服务工作,为其职工办理基本医疗保险(含生育保险)登记,如实申报缴费基数、缴费数额,及时、准确地向医疗保险经办机构提供参保人员的有关证明材料,并按时足额缴纳保险费。

第四章  监督管理

第二十一条(限定使用条件)医疗保障基金专款专用,任何组织和个人不得侵占或者挪用。

第二十二条(一般规定)医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督,规范医疗保障经办业务,依法查处违法使用医疗保障基金的行为。

第二十三条(案件管辖)医疗保障行政部门负责本行政区域内医疗保障行政执法工作。

上级医疗保障行政部门认为有必要时,可以直接管辖下级医疗保障行政部门管辖的案件,也可以将本部门管辖的案件交由下级医疗保障行政部门管辖。

第二十四条(基金预算管理和结果运用)医疗保障行政部门应当加强医疗保障基金中长期精算,构建收支平衡机制,健全医疗保障基金运行风险评估、预警机制。

医疗保障经办机构,按照保障基本、科学合理、激励约束的原则确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额,并定期向社会公开。

医疗保障经办机构对定点医药机构使用医疗保障基金情况进行考核评价时,应将定点医药机构的违法违规情况作为下年度签订服务协议、确定医疗保障基金预算金额的重要依据。

第二十五条(信息共享) 医疗保障行政部门应当依托各级政务数据资源共享系统,加强与其他有关部门的信息共享,避免因信用数据、出生、死亡、国籍变更、出国(境)定居、交通事故、治安违法行为、救助对象认定、工伤、退休、医疗事故、医药机构行政许可、医药从业人员执业资格、机构注销等事项信息共享不及时导致医疗保障基金不当支出。

第二十六条(监管方式)监督检查应当推行“双随机、一公开”监管机制,采取日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查相结合等方式进行,明确检查对象、检查重点和检查内容。同时可采取向县域医共体派驻医保基金督导员、聘用社会义务监督员等方式,加强对医保基金的监管。

第二十七条(联合监管)医疗保障行政部门可以会同公安、财政、卫生健康、市场监管、药品监管等部门开展联合检查。

第二十八条(引入第三方力量)医疗保障行政部门根据需要,可以聘请符合条件的会计师事务所、信息技术服务机构、商业保险机构等第三方机构和专业人员协助开展检查。

第二十九条(委托执法)医疗保障行政部门可以依法委托符合法定条件的组织开展医疗保障行政执法工作。行政强制措施权不得委托。

受委托组织在委托范围内,以委托行政机关的名义实施行政处罚,不得再委托其他组织或者个人实施行政处罚。

委托书应当载明委托的具体事项、权限、期限等内容。委托行政机关和受委托组织应当将委托书向社会公布。

委托行政机关对受委托组织实施行政处罚的行为应当负责监督,并对该行为的后果承担法律责任。

第三十条(信息披露)医疗保障行政部门应当建立信息披露制度,定期通过官方网站、微信公众号或者新闻媒体向社会公布医疗保障基金使用监督检查结果,对违法违规使用医疗保障基金的案件依法曝光,接受社会监督。

第三十一条(行政执法、协议管理分类处理、同步监管)医疗保障经办机构应当根据医疗保障行政部门的案件查处情况,按照服务协议约定及时采取相应措施。

医疗保障经办机构在医疗保障经办服务中发现行政违法线索的,应当及时报告医疗保障行政部门。

第五章 法律责任

第三十二条(用人单位法律责任)用人单位违有下列情形之一的,由医保行政部门责令改正;骗取医疗保险待遇的,由医保行政部门责令退回骗取的基本医疗保险基金,并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款:

(一)不按规定办理职工基本医疗保险参保登记、缴费或者变更手续;

(二)财务会计报表不真实,瞒报、少报职工工资总额或者参保人员信息;

(三)出具虚假劳动人事关系证明;

(四)截留或者挪用参保人员缴纳的职工基本医疗保险费;

(五)其他违法违规行为。

第三十三条(其他责任)违反本办法规定的行为,法律、法规已有规定的,从其规定。

第六章  附则

第三十四条(参照执行)职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金使用的监督管理,参照本办法执行。

居民大病保险资金的使用按照国家有关规定执行,医疗保障行政部门应当加强监督。

第三十五条(施行日期)本办法自2021年X月X日起施行。

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