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《安徽省基本医疗保险精神病患者住院按床日付费指导方案》政策解读

发布时间:2021-11-24 15:04 来源: 医药服务处浏览量: 【字体:  

近日,安徽省医保局印发了《安徽省基本医疗保险精神病患者住院按床日付费指导方案》(以下简称《指导方案》)。现就文件有关内容解读如下:

一、背景依据

根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔20205号)“建立管用高效的医保支付方式”要求,结合年初工作安排,总结各市试点经验,在全省进一步完善精神病患者住院按床日付费工作。按照《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》规定,制定《安徽省基本医疗保险精神病患者住院按床日付费指导方案》

二、起草过程

为探索建立符合精神病住院患者临床诊疗特点的医保支付方式,控制医药费用不合理上涨。2017年宣城、黄山、马鞍山、池州、淮北、安庆、淮南等地已经开展了重性精神病患者住院按床日付费试点。为进一步规范付费方式,在总结各地试点经验基础上省医保局起草了《指导方案》初稿。《指导方案》先期征求了各市医保局、部分医疗机构及省医保局各处室(单位)意见,共收到反馈意见10条,采纳7条,修改形成了《指导方案》(征求意见稿),于2021927日至20211027日,在省医保局官方网站面向社会公众征求意见,意见征集期间,未收到反馈意见。2021111日,《指导方案》通过了省医保局规财法规处合法合规性审查,112日通过省医保局局长办公会审议。

三、主要内容

《指导方案》共有三个部分,主要内容如下:

(一)总体要求。主要明确了精神病患者住院按床日付费的内涵、意义、实施范围。

按床日付费是患者在住院治疗中,根据病情治疗进展情况进行分段,确定各段床日费用定额标准,出院后按患者实际住院天数、定额标准及报销比例来核算医保支付费用的一种付费机制。主要适用于精神疾病等慢性病住院患者医保费用结算。精神病患者住院按床日付费是进一步推进多元化医保支付方式改革,建立管用高效医保支付方式的重要举措。

全省城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保精神病患者在省内医保定点精神病专科医院和综合医院精神病科住院费用,实行按床日付费。

(二)付费办法。主要规定了按床日付费的基本规定、退出按床日付费的情形、异地就医操作办法以及考核自费比等内容。

1. 划分住院费用段别。按精神病诊疗特点,将住院治疗精神病患者费用按照住院时间划分为130天,3160天,≥61天三个段别。

2. 确定定额标准。按照属地管理原则由各市医保局负责测算确定本地精神病定点医疗机构不同级别医院、不同段别按床日付费定额标准。

3. 基金支付。医保基金按患者住院床日累计定额费用减去患者个人承担费用(含患者个人自付目录外费用)与医疗机构结算。其中住院床日累计定额费用由患者住院床日乘以对应各阶段定额标准累计计算,个人承担费用是按统筹地区医保政策计算出个人应承担的费用。

4. 患者自付。实行按项目付费,严格执行医保目录,按统筹区医保报销比例予以自付。

5. 退出按床日付费情形。在出现以下情况,需退出按床日付费,执行按项目付费:

1)外伤性精神病患者的住院医药费用;

2)在医保报销之前,超过30%的医药费用已由非医保项目减免的;

3)住院日≤7天的当次住院医药费用;

4)精神病患者合并躯体疾病的,当诊治躯体疾病的专项医药费用(仅指治疗躯体疾病的专项检查、专项治疗及专项药品费用)累计超过总住院费用50%以上。

6. 异地结算。各市确定的本地精神病定点医疗机构按床日付费定额标准全省互认,由各市医保局在医保结算系统维护。

7. 加强考核。为控制不合理医疗费用的增长,对定点医疗机构自费控制比进行考核,医保目录外费用占比不得超过上一年度并与基金支付挂钩。

(三)具体要求。主要对各级医保部门及各定点医疗机构提出要求。

1. 各市医保局要结合当地实际制定本地精神病患者住院按床日付费实施方案,探索与按床日付费机制相适应的基金监管机制,不断改进完善,确保政策落地。

2. 各定点医疗机构要严格执行《精神病规范化诊疗方案》,规范诊疗行为,主动控费,切实减轻患者就医负担。

四、特色亮点

1. 将全省参保精神病患者在省内医保定点精神病专科医院和综合医院精神病科住院费用均纳入按床日付费管理。

2. 患者自付部分实行按项目付费,根据统筹地区医保政策计算,并要求对目录外费用占比进行考核,既保证不突破医保目录又保证患者报销水平不降低。

3. 医保基金支付部分实行按床日付费政策计算,以提高医疗机构主动控费意识,有效控制医药费用不合理上涨。

解读
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