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安徽省医疗保障局关于印发《安徽省国家谈判药品“双通道”管理目录(2021年版)》的通知

发布时间:2021-08-19 16:44 来源: 医药服务处浏览量: 【字体:  

各市医疗保障局,局各处室、单位:

现将《安徽省国家谈判药品双通道管理目录2021年版)》(以下简称双通道药品目录)印发给你们,并提出如下工作意见,请结合实际抓好贯彻落实。

一、明确供应主体和责任。双通道药品目录内的药品,定点医疗机构应按功能定位和临床需求及时配备,定点零售药店按供应能力和协议要求规范配备,确保形成双通道互补的供应保障机制。有关规定纳入医保协议管理范围。

二、建立动态管理机制。双通道药品目录各地原则上不得调整,省医保局将根据国家谈判药品目录调整情况、各地实际执行情况等进行动态调整,在确保基本医保基金安全高效运行的前提下,更好的满足患者用药需求。

三、确保政策平稳过渡。前期已实行双通道管理的医保目录内国家谈判及常规药品,各统筹地区可综合考虑当地疾病谱、患者实际需求以及基金承受能力等因素,研究是否继续纳入本统筹地区双通道管理范围。各统筹地区自行纳入双通道管理的国家谈判及常规药品应报省医保局备案。

本通知自202191日起执行。各地在执行过程中,遇有重大问题应及时向省医保局报告。

 

 

 

                                      安徽省医疗保障局

2021819

 

 


安徽省国家谈判药品“双通道”管理目录(2021年版

序号

药品名称

剂型

医保支付标准

备注

协议有效期

1

奥曲肽

微球注射剂

*

限胃肠胰内分泌肿瘤、肢端肥大症,按说明书用药。

2021年3月1日至2022年12月31日

2

曲妥珠单抗

注射剂

*

限以下情况方可支付:1.HER2阳性的转移性乳腺癌;2.HER2阳性的早期乳腺癌患者的辅助和新辅助治疗,支付不超过12个月;3.HER2阳性的转移性胃癌患者。

2020年1月1日至2021年12月31日

3

帕妥珠单抗

注射剂

*

限以下情况方可支付,且支付不超过12个月:1.HER2阳性的局部晚期、炎性或早期乳腺癌患者的新辅助治疗。2.具有高复发风险HER2阳性早期乳腺癌患者的辅助治疗。

2020年1月1日至2021年12月31日

4

伊沙佐米

口服常释剂型

*

1.每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付;2.由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方;3.与来那度胺联合使用时,只支付伊沙佐米或来那度胺中的一种。

2021年3月1日至2022年12月31日

5

康柏西普

眼用注射液

4160元(0.2ml/支)

限以下疾病:1.50岁以上的湿性年龄相关性黄斑变性(AMD);2.糖尿病性黄斑水肿(DME)引起的视力损害;3.脉络膜新生血管(CNV)导致的视力损害。应同时符合以下条件:1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方;2.首次处方时病眼基线矫正视力0.05-0.5;3.事前审查后方可用,初次申请需有血管造影或OCT(全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像)证据;4.每眼累计最多支付9支,第1年度最多支付5支。阿柏西普、雷珠单抗和康柏西普的药品支数合并计算。

2020年1月1日至2021年12月31日

6

阿柏西普

眼内注射溶液

*

限以下疾病:1.50岁以上的湿性年龄相关性黄斑变性(AMD);2.糖尿病性黄斑水肿(DME)引起的视力损害。应同时符合以下条件:1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方;2.首次处方时病眼基线矫正视力0.05-0.5;3.事前审查后方可用,初次申请需有血管造影或OCT(全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像)证据;4.每眼累计最多支付9支,第1年度最多支付5支。阿柏西普、雷珠单抗和康柏西普的药品支数合并计算。

2020年1月1日至2021年12月31日

7

雷珠单抗

注射剂

*

限以下疾病:1.50岁以上的湿性年龄相关性黄斑变性(AMD);2.糖尿病性黄斑水肿(DME)引起的视力损害;3.脉络膜新生血管(CNV)导致的视力损害;4.继发于视网膜静脉阻塞(RVO)的黄斑水肿引起的视力损害。应同时符合以下条件:1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方;2.首次处方时病眼基线矫正视力0.05-0.5;3.事前审查后方可用,初次申请需有血管造影或OCT(全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像)证据;4.每眼累计最多支付9支,第1年度最多支付5支。阿柏西普、雷珠单抗和康柏西普的药品支数合并计算。

2020年1月1日至2021年12月31日

8

度普利尤单抗

注射剂

*

限对传统治疗无效、有禁忌或不耐受的中重度特应性皮炎患者,需按说明书用药。

2021年3月1日至2022年12月31日

9

硫培非格司亭

注射剂

*

限前次化疗曾发生重度中性粒细胞减少合并发热的患者。

2020年1月1日至2021年12月31日

10

卡瑞利珠单抗

注射剂

*

限1.至少经过二线系统化疗的复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤患者的治疗。2.既往接受过索拉非尼治疗和/或含奥沙利铂系统化疗的晚期肝细胞癌患者的治疗。3.联合培美曲塞和卡铂适用于表皮生长因子受体(EGFR)基因突变阴性和间变性淋巴瘤激酶(ALK)阴性的、不可手术切除的局部晚期或转移性非鳞状非小细胞肺癌(NSCLC)的一线治疗。4.既往接受过一线化疗后疾病进展或不可耐受的局部晚期或转移性食管鳞癌患者的治疗。

2021年3月1日至2022年12月31日

11

信迪利单抗

注射剂

2843元(10ml:100mg/瓶)

限至少经过二线系统化疗的复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤的患者。

2020年1月1日至2021年12月31日

12

泊沙康唑

口服液体剂

*

限以下情况方可支付:1.预防移植后(干细胞及实体器官移植)及恶性肿瘤患者有重度粒细胞缺乏的侵袭性曲霉菌和念球菌感染。2.伊曲康唑或氟康唑难治性口咽念珠菌病。3.接合菌纲类感染。

2020年1月1日至2021年12月31日

13

替雷利珠单抗

注射剂

*

限至少经过二线系统化疗的复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤的治疗;PD-L1高表达的含铂化疗失败包括新辅助或辅助化疗12个月内进展的局部晚期或转移性尿路上皮癌的治疗。

2021年3月1日至2022年12月31日

14

特瑞普利单抗

注射剂

*

限既往接受全身系统治疗失败的不可切除或转移性黑色素瘤的治疗。

2021年3月1日至2022年12月31日

15

英夫利西单抗

注射剂

*

限以下情况方可支付:1.诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者;诊断明确的强直性脊柱炎(不含放射学前期中轴性脊柱关节炎)NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低于50%者;并需风湿病专科医师处方。2.对系统性治疗无效、禁忌或不耐受的重度斑块状银屑病患者,需按说明书用药。3.克罗恩病患者的二线治疗。4.中重度溃疡性结肠炎患者的二线治疗。

2020年1月1日至2021年12月31日

16

贝利尤单抗

注射剂

*

限与常规治疗联合,适用于在常规治疗基础上仍具有高疾病活动(例如:抗ds-DNA抗体阳性及低补体、SELENA-SLEDAI评分≥8)的活动性、自身抗体阳性的系统性红斑狼疮(SLE)成年患者。

2021年3月1日至2022年12月31日

17

贝伐珠单抗

注射剂

*

限晚期转移性结直肠癌或晚期非鳞非小细胞肺癌。

2020年1月1日至2021年12月31日

18

尼妥珠单抗

注射剂

*

限与放疗联合治疗表皮生长因子受体(EGFR)表达阳性的III/IV期鼻咽癌。

2020年1月1日至2021年12月31日

19

阿达木单抗

注射剂

1290元(40mg/0.4ml 预填充式注射笔,
40mg/0.4ml 预填充式注射器,
40mg/0.8ml 预填充式注射笔,
40mg/0.8ml 预填充式注射器)

限以下情况方可支付:1.诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者;诊断明确的强直性脊柱炎(不含放射学前期中轴性脊柱关节炎)NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低于50%者;并需风湿病专科医师处方。2.对系统性治疗无效、禁忌或不耐受的中重度斑块状银屑病患者,需按说明书用药。

2020年1月1日至2021年12月31日

20

西妥昔单抗

注射剂

*

限RAS基因野生型的转移性结直肠癌。

2021年3月1日至2022年12月31日

21

司库奇尤单抗

注射剂

*

限以下情况方可支付:1.诊断明确的强直性脊柱炎(不含放射学前期中轴性脊柱关节炎)NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低于50%者;并需风湿病专科医师处方。2.对传统治疗无效、有禁忌或不耐受的中重度斑块状银屑病患者,需按说明书用药。

2021年3月1日至2022年12月31日

22

地舒单抗

注射剂

*

限绝经后妇女的重度骨质疏松;限不可手术切除或者手术切除可能导致严重功能障碍的骨巨细胞瘤。

2021年3月1日至2022年12月31日

23

重组人血小板生成素

注射剂

*

限实体瘤化疗后所致的严重血小板减少症或特发性血小板减少性紫癜。

2021年3月1日至2022年12月31日

24

雷替曲塞

注射剂

669元(2mg/支)

限氟尿嘧啶类药物不耐受的晚期结直肠癌患者。

2020年1月1日至2021年12月31日

25

伊尼妥单抗

注射剂

*

限HER2阳性的转移性乳腺癌:与长春瑞滨联合治疗已接受过1个或多个化疗方案的转移性乳腺癌患者。

2021年3月1日至2022年12月31日

26

重组人血管内皮抑制素

注射剂

490元(15mg/3ml/支)

限晚期非小细胞肺癌患者。

2020年1月1日至2021年12月31日

27

阿伐曲泊帕

口服常释剂型

*

限择期行诊断性操作或者手术的慢性肝病相关血小板减少症的成年患者。

2021年3月1日至2022年12月31日

28

重组人脑利钠肽

注射剂

445元(0.5mg/支)

限二级及以上医疗机构用于规范治疗效果不佳的急性失代偿性心力衰竭短期治疗,单次住院支付不超过3天。

2020年1月1日至2021年12月31日

29

艾塞那肽

注射剂

*

限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的BMI≥25的患者,首次处方时需由二级及以上医疗机构专科医师开具处方。

2020年1月1日至2021年12月31日

30

呋喹替尼

口服常释剂型

94.5元(1mg/粒)

限转移性结直肠癌患者的三线治疗。

2020年1月1日至2021年12月31日

31

呋喹替尼

口服常释剂型

378元(5mg/粒)

限转移性结直肠癌患者的三线治疗。

2020年1月1日至2021年12月31日

32

曲美替尼

口服常释剂型

*

限1.BRAF V600 突变阳性不可切除或转移性黑色素瘤:联合甲磺酸达拉非尼适用于治疗BRAF V600 突变阳性的不可切除或转移性黑色素瘤患者。2.BRAF V600 突变阳性黑色素瘤的术后辅助治疗:联合甲磺酸达拉非尼适用于BRAF V600 突变阳性的III期黑色素瘤患者完全切除后的辅助治疗。

2021年3月1日至2022年12月31日

33

西达本胺

口服常释剂型

343元(5mg/片)

限既往至少接受过1次全身化疗的复发或难治的外周T细胞淋巴瘤(PTCL)患者。

2020年1月1日至2021年12月31日

34

利拉鲁肽

注射剂

*

限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的BMI≥25的患者,首次处方时需由二级及以上医疗机构专科医师开具处方。

2020年1月1日至2021年12月31日

35

依那西普

注射剂

*

限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者;诊断明确的强直性脊柱炎(不含放射学前期中轴性脊柱关节炎)NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低于50%者;并需风湿病专科医师处方。

2021年3月1日至2022年12月31日

36

安罗替尼

口服常释剂型

224.99元(8mg/粒);
266.90元(10mg/粒);
306.88元(12mg/粒)

限1.既往至少接受过2种系统化疗后出现进展或复发的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者。2.既往至少接受过2种化疗方案治疗后进展或复发的小细胞肺癌患者。3.腺泡状软组织肉瘤、透明细胞肉瘤以及既往至少接受过含蒽环类化疗方案治疗后进展或复发的其他晚期软组织肉瘤患者。

2021年3月1日至2022年12月31日

37

特立氟胺

口服常释剂型

*

限常规治疗无效的多发性硬化患者。

2020年1月1日至2021年12月31日

38

培唑帕尼

口服常释剂型

160元(200mg/片)

限晚期肾细胞癌患者的一线治疗和曾经接受过细胞因子治疗的晚期肾细胞癌的治疗。

2021年3月1日至2022年12月31日

39

培唑帕尼

口服常释剂型

272元(400mg/片)

限晚期肾细胞癌患者的一线治疗和曾经接受过细胞因子治疗的晚期肾细胞癌的治疗。

2021年3月1日至2022年12月31日

40

利司那肽

注射剂

*

限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的BMI≥25的患者,首次处方时需由二级及以上医疗机构专科医师开具处方。

2020年1月1日至2021年12月31日

41

克唑替尼

口服常释剂型

*

限间变性淋巴瘤激酶(ALK)阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者或 ROS1阳性的晚期非小细胞肺癌患者。

2021年3月1日至2022年12月31日

42

乌美溴铵维兰特罗

吸入粉雾剂

219元((乌美溴铵62.5μg,维兰特罗25μg)*30吸)

限中重度慢性阻塞性肺病。

2020年1月1日至2021年12月31日

43

仑伐替尼

口服常释剂型

*

限既往未接受过全身系统治疗的不可切除的肝细胞癌患者。

2021年3月1日至2022年12月31日

44

尼拉帕利

口服常释剂型

*

限铂敏感的复发性上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌成人患者在含铂化疗达到完全缓解或部分缓解后的维持治疗。

2021年3月1日至2022年12月31日

45

阿昔替尼

口服常释剂型

*

限既往接受过一种酪氨酸激酶抑制剂或细胞因子治疗失败的进展期肾细胞癌(RCC)的成人患者。

2021年3月1日至2022年12月31日

46

多种油脂肪乳(C6~24)

注射剂

*

限经营养风险筛查,明确具有营养风险的肝功能不全(严重肝功能不全者除外)患者的二线用药。消化道有功能患者使用时不予支付。

2020年1月1日至2021年12月31日

47

聚乙二醇洛塞那肽

注射剂

110元(0.5ml:0.1mg/支);
187元(0.5ml:0.2mg/支)

限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的BMI≥25的患者,首次处方时需由二级及以上医疗机构专科医师开具处方。

2021年3月1日至2022年12月31日

48

奥希替尼

口服常释剂型

*

限表皮生长因子受体(EGFR)外显子19缺失或外显子21(L858R)置换突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌(NSCLC)成人患者的一线治疗;既往因表皮生长因子受体(EGFR)酪氨酸激酶抑制剂(TKI)治疗时或治疗后出现疾病进展,并且经检验确认存在EGFR T790M 突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者的治疗。

2021年3月1日至2022年12月31日

49

阿美替尼

口服常释剂型

176元(55mg/片)

限既往因表皮生长因子受体(EGFR)酪氨酸激酶抑制剂(TKI)治疗时或治疗后出现疾病进展,并且经检验确认存在EGFR T790M 突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者。

2021年3月1日至2022年12月31日

50

阿帕替尼

口服常释剂型

115元(250mg/片);
156.86元(375mg/片);
172.63元(425mg/片)

限既往至少接受过2种系统化疗后进展或复发的晚期胃腺癌或胃-食管结合部腺癌患者。

2020年1月1日至2021年12月31日

51

瑞戈非尼

口服常释剂型

*

1.肝细胞癌二线治疗;2.转移性结直肠癌三线治疗;3.胃肠道间质瘤三线治疗。

2021年3月1日至2022年12月31日

52

伊布替尼

口服常释剂型

*

限1.既往至少接受过一种治疗的套细胞淋巴瘤(MCL)患者的治疗;2.慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤(CLL/SLL)患者的治疗;3.华氏巨球蛋白血症患者的治疗,按说明书用药。

2021年3月1日至2022年12月31日

53

芦可替尼

口服常释剂型

*

限中危或高危的原发性骨髓纤维化(PMF)、真性红细胞增多症继发的骨髓纤维化(PPV-MF)或原发性血小板增多症继发的骨髓纤维化(PET-MF)的患者。

2020年1月1日至2021年12月31日

54

司来帕格

口服常释剂型

*

限WHO功能分级II级-III级的肺动脉高压(WHO第1组)的患者。

2020年1月1日至2021年12月31日

55

索磷布韦维帕他韦

口服常释剂型

*

限经HCV基因分型检测确诊为基因1b型以外的慢性丙型肝炎患者。

2020年1月1日至2021年12月31日

56

度拉糖肽

注射剂

*

限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的BMI≥25的患者,首次处方时需由二级及以上医疗机构专科医师开具处方。

2021年3月1日至2022年12月31日

57

吡咯替尼

口服常释剂型

*

限表皮生长因子受体2(HER2)阳性的复发或转移性乳腺癌患者的二线治疗。

2020年1月1日至2021年12月31日

58

丁苯酞氯化钠

注射剂

139元(100ml:丁苯酞25mg与氯化钠0.9g/支)

限新发的急性缺血性脑卒中患者在发作48小时内开始使用,支付不超过14天。

2021年3月1日至2022年12月31日

59

马昔腾坦

口服常释剂型

*

限WHO功能分级II级-III级的肺动脉高压(WHO第1组)的患者。

2020年1月1日至2021年12月31日

60

塞瑞替尼

口服常释剂型

*

限间变性淋巴瘤激酶(ALK)阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌(NSCLC)患者的治疗。

2021年3月1日至2022年12月31日

61

康莱特注射液

 

136元(100ml:10g/支)

限二级及以上医疗机构中晚期肺癌或中晚期肝癌。

2021年3月1日至2022年12月31日

62

复方氨基酸(18AA-Ⅴ-SF)

注射剂

30元(100ml/瓶);
70.08元(250ml/瓶);
133.16元(500ml/瓶)

限经营养风险筛查,明确具有营养风险的患者。消化道有功能患者使用时不予支付。

2020年1月1日至2021年12月31日

63

依维莫司

口服常释剂型

*

限以下情况方可支付:1.接受舒尼替尼或索拉非尼治疗失败的晚期肾细胞癌成人患者。2.不可切除的、局部晚期或转移性的、分化良好的(中度分化或高度分化)进展期胰腺神经内分泌瘤成人患者。3.无法手术切除的、局部晚期或转移性的、分化良好的、进展期非功能性胃肠道或肺源神经内分泌肿瘤患者。4.不需立即手术治疗的结节性硬化症相关的肾血管平滑肌脂肪瘤(TSC-AML)成人患者。5.不能手术的结节性硬化症相关的室管膜下巨细胞星型细胞瘤的患者。

2020年1月1日至2021年12月31日

64

麦格司他

口服常释剂型

*

限C型尼曼匹克病患者。

2020年1月1日至2021年12月31日

65

可洛派韦

口服常释剂型

119.5元(60mg/粒)(协议有效期内,谈判企业负责向购买盐酸可洛派韦胶囊的患者免费提供同疗程的索磷布韦片)

限经HCV基因分型检测确诊为基因1b型以外的慢性丙型肝炎患者。

2021年3月1日至2022年12月31日

66

依达拉奉氯化钠

注射剂

113.6元(100ml:依达拉奉30mg与氯化钠855mg/瓶)

限肌萎缩侧索硬化(ALS)的患者。

2021年3月1日至2022年12月31日

67

奥拉帕利

口服常释剂型

*

限携带胚系或体细胞BRCA突变的(gBRCAm或sBRCAm)晚期上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌初治成人患者在一线含铂化疗达到完全缓解或部分缓解后的维持治疗;铂敏感的复发性上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌患者。

2021年3月1日至2022年12月31日

68

泽布替尼

口服常释剂型

*

限:1.既往至少接受过一种治疗的成人套细胞淋巴瘤(MCL)患者。2.既往至少接受过一种治疗的成人慢性淋巴细胞白血病(CLL)/ 小淋巴细胞淋巴瘤(SLL)患者。

2021年3月1日至2022年12月31日

69

吗啉硝唑氯化钠

注射剂

97元(0.5g:100ml/瓶)

限二线用药。

2020年1月1日至2021年12月31日

70

罗沙司他

口服常释剂型

*

限慢性肾脏病引起贫血的患者。

2020年1月1日至2021年12月31日

71

索拉非尼

口服常释剂型

*

限以下情况方可支付:1.不能手术的肾细胞癌。2.不能手术或远处转移的肝细胞癌。3.放射性碘治疗无效的局部复发或转移性、分化型甲状腺癌。

2020年1月1日至2021年12月31日

72

银杏二萜内酯葡胺注射液

 

93.7元(5ml/支)

限二级及以上医疗机构脑梗死恢复期患者,单次住院最多支付14天。

2020年1月1日至2021年12月31日

73

尼达尼布

口服常释剂型

*

限特发性肺纤维化(IPF)或系统性硬化病相关间质性肺疾病(SSc-ILD)患者。

2021年3月1日至2022年12月31日

74

尼洛替尼

口服常释剂型

*

限治疗新诊断的费城染色体阳性的慢性髓性白血病(Ph+ CML)慢性期成人患者,或对既往治疗(包括伊马替尼)耐药或不耐受的费城染色体阳性的慢性髓性白血病(Ph+ CML)慢性期或加速期成人患者。

2021年3月1日至2022年12月31日

75

达拉非尼

口服常释剂型

*

限1.BRAF V600 突变阳性不可切除或转移性黑色素瘤:联合曲美替尼适用于治疗BRAF V600 突变阳性的不可切除或转移性黑色素瘤患者。2.BRAF V600 突变阳性黑色素瘤的术后辅助治疗:联合曲美替尼适用于BRAF V600 突变阳性的III期黑色素瘤患者完全切除后的辅助治疗。

2021年3月1日至2022年12月31日

76

维莫非尼

口服常释剂型

*

治疗经CFDA批准的检测方法确定的BRAF V600 突变阳性的不可切除或转移性黑色素瘤。

2021年3月1日至2022年12月31日

77

甘草酸单铵半胱氨酸氯化钠

注射剂

40元(100ml/瓶)

限肝功能衰竭或无法使用甘草酸口服制剂的患者。

2020年1月1日至2021年12月31日

78

甘草酸单铵半胱氨酸氯化钠

注射剂

81.16元(250ml/瓶)

限肝功能衰竭或无法使用甘草酸口服制剂的患者。

2020年1月1日至2021年12月31日

79

厄洛替尼

口服常释剂型

*

限表皮生长因子受体(EGFR)基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌患者。

2020年1月1日至2021年12月31日

80

艾尔巴韦格拉瑞韦

口服常释剂型

*

限经HCV基因分型检测确诊为基因1b型的慢性丙型肝炎患者。

2020年1月1日至2021年12月31日

81

来迪派韦索磷布韦

口服常释剂型

*

限经HCV基因分型检测确诊为基因1b型的慢性丙型肝炎患者。

2020年1月1日至2021年12月31日

82

羟乙基淀粉130/0.4电解质

注射剂

*

限低血容量性休克或手术创伤、烧伤等引起的显著低血容量患者。

2020年1月1日至2021年12月31日

83

阿来替尼

口服常释剂型

*

限间变性淋巴瘤激酶(ALK)阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者。

2020年1月1日至2021年12月31日

84

注射用丹参多酚酸

 

58.5元(0.13g/支)

限二级及以上医疗机构脑梗死恢复期患者,单次住院最多支付14天。

2020年1月1日至2021年12月31日

85

地拉罗司

口服常释剂型

*

(空白)

2020年1月1日至2021年12月31日

86

精氨酸谷氨酸

注射剂

54元(200ml:20g/瓶);
54元(200ml:20g/袋)

限肝性脑病。

2020年1月1日至2021年12月31日

87

注射用丹参多酚酸盐

 

31.69元(每瓶装50mg(含丹参乙酸镁40mg));
53.88元(每瓶装100mg(含丹参乙酸镁80mg));91.60元(每瓶装200mg(含丹参乙酸镁160mg))

限二级及以上医疗机构并有明确冠心病稳定型心绞痛诊断的患者。

2021年3月1日至2022年12月31日

88

波生坦

口服常释剂型

*

32mg/片(分散片)限3-12岁特发性或先天性肺动脉高压患者;125mg/片限WHO功能分级II级-IV级的肺动脉高压(WHO第1组)的患者。

2020年1月1日至2021年12月31日

89

氟马替尼

口服常释剂型

65元(0.2g/片)

限费城染色体阳性的慢性髓性白血病(Ph+ CML)慢性期成人患者。

2021年3月1日至2022年12月31日

90

氟马替尼

口服常释剂型

38.24元(0.1g/片)

限费城染色体阳性的慢性髓性白血病(Ph+ CML)慢性期成人患者。

2021年3月1日至2022年12月31日

91

托法替布

口服常释剂型

*

限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者,并需风湿病专科医师处方。

2020年1月1日至2021年12月31日

92

康艾注射液

 

11.73元(5ml/支)

限二级及以上医疗机构说明书标明恶性肿瘤的中晚期治疗。

2021年3月1日至2022年12月31日

93

康艾注射液

 

19.94元(10ml/支)

限二级及以上医疗机构说明书标明恶性肿瘤的中晚期治疗。

2021年3月1日至2022年12月31日

94

康艾注射液

 

33.9元(20ml/支)

限二级及以上医疗机构说明书标明恶性肿瘤的中晚期治疗。

2021年3月1日至2022年12月31日

95

血必净注射液

 

22.08元(10ml/支)

限二级及以上医疗机构重症患者的急救抢救。

2020年1月1日至2021年12月31日

96

银杏内酯注射液

 

19.68元(2ml/支)

限二级及以上医疗机构脑梗死恢复期患者,单次住院最多支付14天。

2020年1月1日至2021年12月31日

97

利多卡因

凝胶贴膏

19元(700mg/片)

限带状疱疹患者。

2020年1月1日至2021年12月31日

98

丙酚替诺福韦

口服常释剂型

17.98元(25mg/片)

限慢性乙型肝炎患者。

2020年1月1日至2021年12月31日

99

沙库巴曲缬沙坦

口服常释剂型

*

限慢性心力衰竭(NYHA II-IV级)患者,首次处方时应有射血分数降低的证据。

2020年1月1日至2021年12月31日

100

西红花总苷片

 

16.5元(12mg/片)

限化疗产生心脏毒性引起的心绞痛患者。

2020年1月1日至2021年12月31日

101

喹硫平

缓释控释剂型

*

(空白)

2020年1月1日至2021年12月31日

102

丹参酮ⅡA

注射剂

11.9元(2ml:10mg/支)

限明确冠心病稳定型心绞痛诊断的患者,支付不超过14天

2021年3月1日至2022年12月31日

103

碳酸镧

咀嚼片

*

限透析患者高磷血症。

2020年1月1日至2021年12月31日

104

复方黄黛片

 

10.19元(0.27g/片)

限初治的急性早幼粒细胞白血病。

2020年1月1日至2021年12月31日

105

卡格列净

口服常释剂型

*

限二线用药。

2020年1月1日至2021年12月31日

106

恩格列净

口服常释剂型

*

限二线用药。

2020年1月1日至2021年12月31日

107

茚达特罗格隆溴铵

吸入粉雾剂用胶囊

*

限中重度慢性阻塞性肺病。

2020年1月1日至2021年12月31日

108

司维拉姆

口服常释剂型

*

限透析患者高磷血症。

2020年1月1日至2021年12月31日

109

参一胶囊

 

6.18元(每粒含人参皂苷Rg3 10mg)

限原发性肺癌、肝癌化疗期间使用。

2020年1月1日至2021年12月31日

110

蓝芩口服液

 

2.62元(10ml/支);
5.88元(10ml/支(相当于原药材21.2g))

2021年3月1日至2022年12月31日

111

金银花口服液

 

3.08元(10ml/支);
5.24元(20ml/支)

 

2021年3月1日至2022年12月31日

112

麻芩消咳颗粒

 

4.79元(8g/袋)

 

2020年1月1日至2021年12月31日

113

达格列净

口服常释剂型

2.56元(5mg/片)

限二线用药。

2020年1月1日至2021年12月31日

114

达格列净

口服常释剂型

4.36元(10mg/片)

限二线用药。

2020年1月1日至2021年12月31日

115

芪丹通络颗粒

 

4.16元(8g/袋)

 

2020年1月1日至2021年12月31日

116

门冬氨酸鸟氨酸

颗粒剂

1.76元(1g/袋)

限肝性脑病。

2021年3月1日至2022年12月31日

117

门冬氨酸鸟氨酸

颗粒剂

4.08元(3g/袋)

限肝性脑病。

2021年3月1日至2022年12月31日

118

帕罗西汀

肠溶缓释片

2.07元(12.5mg/片);
3.52元(25mg/片)

 

2020年1月1日至2021年12月31日

119

丁苯酞

口服常释剂型

3.36元(0.1g/粒)

限新发的急性缺血性脑卒中患者在发作72小时内开始使用,支付不超过20天。

2021年3月1日至2022年12月31日

120

安儿宁颗粒

 

1.98元(3g/袋)

 

2021年3月1日至2022年12月31日

121

铝镁匹林(Ⅱ)

口服常释剂型

1.5元(每片含阿司匹林81mg,重质碳酸镁22mg,甘羟铝11mg)

 

2021年3月1日至2022年12月31日

122

百令胶囊

 

0.51元(0.2g/粒);
1.03元(0.5g/粒)

▲;限器官移植抗排异、肾功能衰竭及肺纤维化。

2021年3月1日至2022年12月31日

123

阿卡波糖

咀嚼片

0.465元(50mg/片)

 

2021年3月1日至2022年12月31日

124

伏诺拉生

口服常释剂型

*

限反流性食管炎的患者。

2021年3月1日至2022年12月31日

125

利那洛肽

口服常释剂型

*

限成人便秘型肠易激综合征(IBS-C)。

2021年3月1日至2022年12月31日

126

德谷门冬双胰岛素

注射剂

*

限其他胰岛素或口服药难以控制的2型糖尿病患者。

2021年3月1日至2022年12月31日

127

贝那鲁肽

注射剂

*

限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的BMI≥25的患者,首次处方时需由二级及以上医疗机构专科医师开具处方。

2021年3月1日至2022年12月31日

128

艾托格列净

口服常释剂型

*

限二线用药。

2021年3月1日至2022年12月31日

129

乙酰左卡尼汀

口服常释剂型

0.58元(0.25g/片);
0.99元(0.5g/片)

限临床确诊的糖尿病周围神经病变患者。

2021年3月1日至2022年12月31日

130

维得利珠单抗

注射剂

*

限中度至重度活动性溃疡性结肠炎的二线用药或中度至重度活动性克罗恩病的二线用药。

2021年3月1日至2022年12月31日

131

重组人TNK组织型纤溶酶原激活剂

注射剂

3688元(1.0×10E7IU/16mg/支)

限急性心肌梗死发病6小时内使用。

2021年3月1日至2022年12月31日

132

艾多沙班

口服常释剂型

10.65元(30mg/片);
6.26元(15mg/片);
18.11元(60mg/片)

限华法林治疗控制不良或出血高危的非瓣膜性房颤、深静脉血栓、肺栓塞患者。

2021年3月1日至2022年12月31日

133

复方氨基酸(14AA-SF)

注射剂

39.8元(50ml:4.2g/瓶);
137.44元(250ml:21.2g/瓶)

限需经营养风险筛查,明确具有营养风险,且不能经饮食或使用“肠内营养剂”补充足够营养的住院儿童患者方予支付。

2021年3月1日至2022年12月31日

134

奥普力农

注射剂

198元(5ml:5mg/支)

限其他药物疗效不佳的急性心力衰竭的短期静脉治疗。

2021年3月1日至2022年12月31日

135

本维莫德

乳膏剂

138元(10g:0.1g/支)

限轻中度稳定性寻常型银屑病患者的二线治疗,需按说明书用药。

2021年3月1日至2022年12月31日

136

米拉贝隆

缓释控释剂型

*

 

2021年3月1日至2022年12月31日

137

兰瑞肽

缓释注射剂(预充式)

*

限肢端肥大症,按说明书用药。

2021年3月1日至2022年12月31日

138

西他沙星

口服常释剂型

9.8元(50mg/片)

限二线用药。

2021年3月1日至2022年12月31日

139

小儿法罗培南

颗粒剂

15.3元(0.05g/袋)

限头孢菌素耐药或重症感染儿童患者。

2021年3月1日至2022年12月31日

140

头孢托仑匹酯

颗粒剂

*

限儿童患者。

2021年3月1日至2022年12月31日

141

艾博韦泰

注射剂

532元(160mg/支)

限艾滋病病毒感染。

2021年3月1日至2022年12月31日

142

阿比多尔

颗粒剂

3元(0.1g/袋)

限流感重症高危人群及重症患者的抗流感病毒治疗。

2021年3月1日至2022年12月31日

143

法维拉韦(法匹拉韦)

口服常释剂型

3.69元(0.2g/片)

限流感重症高危人群及重症患者的抗流感病毒治疗。

2021年3月1日至2022年12月31日

144

紫杉醇

脂质体注射剂

*

限1.卵巢癌的一线化疗及以后卵巢转移性癌的治疗、作为一线化疗,也可与顺铂联合应用;2.用于曾用过含阿霉素标准化疗的乳腺癌患者的后续治疗或复发患者的治疗。3.可与顺铂联合用于不能手术或放疗的非小细胞肺癌患者的一线化疗。

2021年3月1日至2022年12月31日

145

恩扎卢胺

口服常释剂型

*

限雄激素剥夺治疗(ADT)失败后无症状或有轻微症状且未接受化疗的转移性去势抵抗性前列腺癌(CRPC)成年患者的治疗。

2021年3月1日至2022年12月31日

146

西尼莫德

口服常释剂型

*

限成人复发型多发性硬化的患者。

2021年3月1日至2022年12月31日

147

芬戈莫德

口服常释剂型

*

限10岁及以上患者复发型多发性硬化(RMS)的患者。

2021年3月1日至2022年12月31日

148

巴瑞替尼

口服常释剂型

*

限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者,并需风湿病专科医师处方。

2021年3月1日至2022年12月31日

149

艾司氯胺酮

注射剂

91.8元(2ml:50mg/支)

限用于与镇静麻醉药联合诱导和实施全身麻醉。

2021年3月1日至2022年12月31日

150

吡仑帕奈

口服常释剂型

*

 

2021年3月1日至2022年12月31日

151

鲁拉西酮

口服常释剂型

*

 

2021年3月1日至2022年12月31日

152

氘丁苯那嗪

口服常释剂型

*

限与亨廷顿病有关的舞蹈病或成人迟发性运动障碍。

2021年3月1日至2022年12月31日

153

棕榈帕利哌酮酯(3M)

注射剂

*

限接受过棕榈酸帕利哌酮注射液(1个月剂型)至少4个月充分治疗的精神分裂症患者。

2021年3月1日至2022年12月31日

154

布南色林

口服常释剂型

*

 

2021年3月1日至2022年12月31日

155

水合氯醛

灌肠剂

17元(1.34g:0.5g/瓶)

限儿童。

2021年3月1日至2022年12月31日

156

依达拉奉右莰醇

注射剂

48.8元(5ml:依达拉奉10mg与右莰醇2.5mg/支)

限新发的急性缺血性脑卒中患者在发作48小时内开始使用,支付不超过14天。

2021年3月1日至2022年12月31日

157

格隆溴铵福莫特罗

吸入气雾剂

*

限中重度慢性阻塞性肺病。

2021年3月1日至2022年12月31日

158

布地格福

吸入气雾剂

*

限中重度慢性阻塞性肺病。

2021年3月1日至2022年12月31日

159

氟替美维

吸入粉雾剂

*

限中重度慢性阻塞性肺病。

2021年3月1日至2022年12月31日

160

左沙丁胺醇

雾化吸入溶液

8.46元(3ml:0.31mg/支);
14.56元(3ml:0.63mg/支)

 

2021年3月1日至2022年12月31日

161

丙卡特罗

粉雾剂

68.9元(10μg/吸,200吸/支)

 

2021年3月1日至2022年12月31日

162

布林佐胺噻吗洛尔

滴眼剂

*

限二线用药。

2021年3月1日至2022年12月31日

163

钆布醇

注射剂

*

 

2021年3月1日至2022年12月31日

164

牛黄清感胶囊

 

0.66元(0.3g/粒)

 

2021年3月1日至2022年12月31日

165

柴芩清宁胶囊

 

1.5元(0.3g/粒)

 

2021年3月1日至2022年12月31日

166

疏清颗粒

 

1.28元(3g/袋);
2.18元(6g/袋)

 

2021年3月1日至2022年12月31日

167

清胃止痛微丸

 

3.55元(3.2g/袋)

 

2021年3月1日至2022年12月31日

168

熊胆舒肝利胆胶囊

 

0.98元(0.5g/粒)

 

2021年3月1日至2022年12月31日

169

热炎宁合剂

 

17.96元(100ml/瓶(每1ml相当于饮片1.30g))

 

2021年3月1日至2022年12月31日

170

鸡骨草胶囊

 

0.56元(0.5g/粒)

 

2021年3月1日至2022年12月31日

171

利胆止痛胶囊

 

0.41元(0.4g/粒)

 

2021年3月1日至2022年12月31日

172

五味苦参肠溶胶囊

 

2.68元(0.4g/粒)

 

2021年3月1日至2022年12月31日

173

小儿荆杏止咳颗粒

 

10.98元(5g(相当于饮片18.33g)/袋)

 

2021年3月1日至2022年12月31日

174

连花清咳片

 

1.29元(0.46g/片)

 

2021年3月1日至2022年12月31日

175

小儿牛黄清心散

 

2.36元(0.3g/袋);
4.01元(0.6g/袋)

限高热神昏的急救、抢救时使用。

2021年3月1日至2022年12月31日

176

甘海胃康胶囊

 

0.4元(0.4g/粒)