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《安徽省医疗保障局关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》政策解读

发布时间:2021-04-12 14:57 来源: 基金监管处浏览量: 【字体:  

《安徽省医疗保障局关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》

政策解读

 

日前,为贯彻落实国务院办公厅《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》,经省委、省政府同意,省医保局印发《安徽省医疗保障局关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》(以下简称实施意见)。现对有关内容解读如下:

  一、为什么要推进医疗保障基金监管制度体系改革?

医疗保障基金是人民群众的“保命钱”,受制不完善等因素制约,医保基金使用效率不高,欺诈骗保问题普发、频发,基金监管形势较为严峻,需要加快推进医保基金监管制度体系,全面提升医保治理能力,深度净化制度运行环境,严守基金安全红线。

  二、推进医保基金监管制度体系改革的总体要求是什么?

推进医疗保障基金监管制度体系改革要深入贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神,认真贯彻习近平总书记考察安徽重要讲话指示精神,按照党中央、国务院及省委、省政府决策部署,坚持完善法治、依法监管,政府主导、社会共治,改革创新、协同高效,惩戒失信、激励诚信原则,加快推进医疗保障基金监管制度体系改革,构建全领域、全流程的基金安全防控机制,严厉打击欺诈骗保行为,维护社会公平正义,不断提高人民群众获得感,促进我省医疗保障制度健康持续发展。

主要目标是:到2025年,基本建成医保基金监管制度体系和执法体系,形成以法治为保障,信用管理为基础,多形式检查、大数据监管为依托,党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局,实现我省医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化,并在实践中不断发展完善。

三、推进医保基金监管制度体系改革有哪些主要任务?

医保基金监管制度体系改革要重点完善四项现有制度和建立四项新制度。

完善的四项制度:一是完善监督检查制度。完善多形式、常态化检查制度。每年至少开展一次专项治理。实行派驻监督员制度、引入第三方力量参与医保基金监管等。二是完善协议管理制度。制定协议管理办法,规范协议内容和履行协议考核办法。严格落实定点医药机构动态管理和退出机制。三是完善举报奖励制度。提高举报奖励标准,实施举报查实必奖,及时足额兑现奖励资金,促进群众和社会各方基金参与监督。四是完善综合监管制度。完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度享和互联互通,健全协同执法工作机制。

建立四项制度:一是建立智能监控制度。强化智慧赋能,加快建立全省统一、高效、兼容、便捷、安全的医保智能监控系统。对定点医疗机构医疗服务行为进行实时监控和预警提醒,实现医保基金使用事前、事中和事后全流程监管。二是建立信用管理制度。将医疗保障信用体系纳入全省信用体系统筹建设。推进医疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单管理,依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。三是建立社会监督制度。推进普法教育,增强公众维护医疗保障基金安全意识。建立定点医药机构及其从业人员依法执业教育制度,医保领域信息披露制度和医疗保障基金社会监督员制度,营造全社会关注、参与、支持基金监管工作的良好氛围。四是建立异地就医协同监管制度。积极推进跨省异地就医协同监管制度建设,探索建立优化、协同、高效、统一的异地就医协同监管体制和运行机制,加强信息共享,统一审核标准,开展联审互查,加强对异地就医监管。

 四、推进改革要完善哪些保障措施?

为积极稳妥推进改革,对完善保障措施提出五方面要求。

一是强化医疗保障基金监管法治及规范保障。认真贯彻落实医疗保障基金使用监督管理条例。规范监管权限、程序和处罚标准,建立健全医疗保障领域行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核制度。完善医保对医疗服务行为的监控机制,将监管对象由医疗机构延伸至医务人员,将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制,等。

二是加强医疗保障基金监督检查能力保障。加强基金监管队伍建设,明确省、市、县三级医保基金监管专职机构,建立健全基金监管执法体系,配齐配强行政执法人员,提升基金监管能力和水平。理顺医疗保障行政监管与经办协议管理的关系,明确行政监管与经办稽核的职责边界。建立健全经办机构内部控制制度,定期聘请第三方机构对经办机构内控风险进行评估,筑牢基金监管内控防线,等。

三是强化医疗保障基金监管结果运用。综合运用司法、行政、协议等手段,严惩重罚欺诈骗保的单位和个人。对经医保部门查实、欺诈骗保情节特别严重的定点医药机构,卫生健康、药品监管部门应依法作出停业整顿、吊销执业(经营)资格、从业限制等处罚,提升惩处威慑力。

四是统筹推进相关医疗保障制度改革。深化医保支付方式改革,建立医疗保障待遇清单管理制度。强化统筹地区监管职责,优化基金监管工作基础。

五是协同推进医药服务体系改革。规范诊疗行为,规范推广适宜医疗技术。不断完善以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制。加强医药行业会计信息质量监督检查,深入开展药品、高值医用耗材价格虚高专项治理。

《实施意见》还要求,各级人民政府要充分认识推进医保基金监管制度体系改革的重要性,加强领导、统一部署、协调推进。要建立激励问责机制,将打击欺诈骗保工作纳入相关工作考核。要大力宣传加强医保基金监管的重要作用,积极回应社会关切,努力营造改革的良好氛围。

 

 

 

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