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《安徽省“互联网+”医疗服务医保支付管理办法(试行)》政策解读

发布时间:2021-03-26 19:04 来源: 医药服务处浏览量: 【字体:  

《安徽省互联网+”医疗服务医保支付管理办法(试行)》政策解读

 

326日,省医保局印发了《安徽省“互联网+”医疗服务医保支付管理办法(试行)》(皖医保秘〔202129号,以下简称《管理办法》),现就《管理办法》解读如下:

一、《管理办法》的制定过程

202010月,国家医保局印发《国家医保局关于积极推进互联网+”医保服务医保支付工作的指导意见》要求各地医保部门制定本地互联网+”医疗服务医保支付管理办法,完善经办流程和协议范本。我局拟制了《安徽省互联网+”医疗服务医保支付管理办法(试行)》(初稿),先后征求了省医保局所有处室、单位,各市医保局、省属医疗机构意见。根据反馈意见修改完善后,于20211月,经为期15天的挂网向社会公开征求意见。325日,《管理办法》经省医保局2021年第6次局长办公会审议通过。

二、制定《管理办法》政策依据

1.《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》(国办发〔201826号)

2.《国家医疗保障局关于完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的指导意见》(医保发〔201947号)

3.《国家医保局关于积极推进互联网+”医保服务医保支付工作的指导意见》(医保发〔202045号)

4.《安徽省医疗保障局关于完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的通知》(皖医保发〔20202号)

三、开展互联网+”医疗服务医保支付工作的重要意义

习近平总书记在中央全面深化改革委员会第十四次会议上指出,要高度重视新一代信息技术在医药卫生领域的应用,重塑医药卫生管理和服务模式,优化资源配置,提升服务效率。做好互联网+”医疗服务医保支付工作是落实以人民为中心理念的突出体现,是深化医药卫生体制改革、深化医疗保障制度改革的重要动力。有利于牢固树立新发展理念,培育新业态新动能;有利于促进医疗服务供给侧改革,扩大优质医药服务供给;有利于推动医疗机构和医保经办机构提升管理水平,为参保人提供方便快捷的医疗和医保服务。

四、做好互联网+”医疗服务医保支付的基本原则

一是优化服务,便民惠民。支持符合规定的互联网+”医疗服务发展,做好医保支付政策衔接,发挥互联网在提高医疗资源利用效率,引导合理就医秩序方面的作用。二是突出重点,稳步拓展。优先保障门诊慢特病等复诊续方需求,显著提升长期用药患者就医购药便利性。在互联网+”医疗服务规范发展以及医保管理和支付能力提升的基础上,稳步拓展医保支付范围。三是线上线下一致。对线上、线下医疗服务实行公平的医保支付政策,保持待遇水平均衡,鼓励线上线下医疗机构公平竞争。要适应互联网+”医疗服务就医模式改变,不断改进和完善医保管理工作。

五、《管理办法》的具体内容

(一)总则。分列文件拟定目的依据、适用范围、基本原则、职责4个方面内容。

(二)协议管理。分列签订互联网+”医保补充协议的定点医疗机构应具备的基本条件、协议签订过程、退出机制等几个方面内容。

(三)支付政策。明确定点医疗机构互联网+”医疗服务价格和支付政策的依据、支付范围、线上线下比价,结算要求等几方面内容。

(四)审核结算。规定两定机构互联网+”诊疗服务在统筹地区内外结算、总额预算、费用审核、绩效考核等几方面内容。

(五)基金监管。分列医保部门、医保经办机构、定点医疗机构在互联网+”诊疗医保支付过程中的职责及违规处罚。

(六)附则。补充医保信息建设方面、探索处方流转、做好互联网+”医保支付统计监测、文件施行日期等几方面内容。

六、哪些互联网医疗机构可申请纳入医保协议管理

经省级卫生健康等部门批准开展“互联网+”医疗服务的医疗机构可以通过其依托的实体医疗机构,自愿向所在统筹地区医保经办机构申请签订“互联网+”医疗服务医保补充协议。实体医疗机构为非定点医疗机构的,可在申请签订医保定点协议的同时,一并申请“互联网+”医疗服务医保补充协议。

七、纳入医保协议管理的互联网医疗机构应当具备哪些基本条件

一是具备与国家统一医保信息业务编码对接的条件,以及药品、医用耗材、诊疗项目、医疗服务设施、疾病病种等基础信息数据库;二是具备与医保信息系统数据交换的条件,结合全国统一医保信息平台建设,实现医保移动支付,能够为患者提供电子票据、电子发票或及时邮寄纸质票据;三是能够依托医保电子凭证进行实名认证,确保就诊参保人真实身份;四是能够完整保留参保人诊疗过程中的电子病历、电子处方、购药记录等信息,实现诊疗、处方、配药等全程可追溯;五是能够核验患者为复诊患者,掌握必要的就诊信息;六是医院信息系统应能区分常规线下医疗服务业务和“互联网+”医疗服务业务。

八、互联网医疗机构纳入医保协议管理的流程

医保经办机构负责受理辖区内定点医疗机构提交互联网+”医保补充协议申请和相关材料。对申请材料内容不全的,经办机构自收到材料之日起5个工作日内一次性告知医疗机构补充;材料符合要求的,经办机构应组织评估小组或委托第三方机构,以书面、现场等形式开展评估。自受理申请材料之日起,评估时间不超过3个月,医疗机构补充材料时间不计入评估期限。评估结果分为合格和不合格。对于评估不合格的应告知其理由,并限期整改。自结果告知日起,整改3个月后可再次提交申请。

统筹地区经办机构与评估合格的医疗机构协商谈判,达成一致的,双方自愿签订互联网+”医保补充协议。补充协议期限应与其所依托的实体定点医疗机构保持一致。经办机构应向社会公示签订服务协议的医疗机构名单。公示结束,经办机构和定点医疗机构签订的服务协议应报同级医疗保障行政部门备案。

九、在互联网医疗机构发生的哪些费用医保可以支付

参保人在本统筹地区互联网+”医疗服务定点医疗机构复诊并开具处方发生的诊察费和药品费,可以按照统筹地区医保规定支付。其中个人负担的费用,可按规定由医保个人账户支付。参保患者选择定点医疗机构网上就诊购药的,由医师开具电子处方并签名,经药师审核后按规定上传医保结算系统;参保患者选择定点零售药店购药的,必须有定点医疗机构医师电子签名和药师审核,并经定点零售药店药师审核后按规定上传医保结算系统。定点医疗机构在线开具处方的药品费用,符合医保支付范围的由医保基金按规定结算。定点医疗机构或定点零售药店发生的药品配送费用,不纳入医保支付范围。

十、如何对互联网医疗机构进行监管

 医保部门充分利用多种手段加强对定点医疗机构的监督检查,重点对虚构身份、虚假诊治、虚开药品、伪造票据等欺诈骗保行为进行查处,严肃追究相关违法违约责任。医保经办机构综合运用大数据、互联网等技术手段,使用医保智能审核监控系统对互联网+”医疗服务费用结算明细、药品、耗材、医疗服务项目和门诊病历等信息进行实时监控。全面掌握参保人就诊信息和医疗机构核查复诊行为的有关记录,对不符合规定的诊察费和药品费予以拒付,并按协议约定进行处理。

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