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安徽省医保局关于征求四项基金监管制度意见建议的公告

征集时间:2021-09-01 00:00 截止日期:2021-09-30 00:00 征集状态: 已结束

为贯彻落实《安徽省人民政府办公厅关于建立健全医疗保障基金使用监管长效机制的若干意见》(皖政办〔20219号)精神,省医保局拟制了《安徽省医保基金监管全覆盖监督检查制度》《安徽省医疗保障基金监管清底彻查制度》《安徽省医疗保障基金监管专项整治制度》《安徽省医疗保障基金监管部门会商制度》四项制度征求意见稿,现面向社会征求意见建议,请于930日前将有关意见建议反馈至省医保局基金监管处。

联系人:戚志春

联系电话:0551-69029716

电子邮箱:12948733@qq.com

 

附件:1.安徽省医保基金监管全覆盖监督检查制度》(征求意见稿)

2.《安徽省医疗保障基金监管清底彻查制度》(征求意见稿)

3.《安徽省医疗保障基金监管专项整治制度》(征求意见稿)

4.安徽省医疗保障基金监管部门会商制度》(征求意见稿)

 

 

 

          安徽省医疗保障局

            20219月1日

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件1

 

安徽省医保基金监管全覆盖监督检查制度

(征求意见稿)

 

为贯彻落实《安徽省人民政府办公厅关于建立健全医疗保障基金使用监管长效机制的若干意见》(皖政办〔20219号)文件精神,切实推进医保基金监督检查全覆盖,严肃查处各类医保违法违规行为,严厉打击各类欺诈骗保乱象,维护医疗保障基金安全,结合我省实际制定本制度。

一、工作目标

通过开展每年一次100%全覆盖检查,对各级定点医药机构及医保经办机构常态化开展监督检查,持续巩固基金监管高压态势,确保广大参保人“治病钱”“救命钱”安全,推动我省医疗保障事业高质量发展。

二、检查分工

省级医疗保障部门负责全覆盖检查省属公立定点医疗机构,组织开展对省、市级医保经办机构的检查;市级医疗保障部门负责全覆盖检查市属定点医疗机构,组织开展对县(区)级医保经办机构的检查;县级医疗保障部门负责全覆盖检查县属定点医疗机构。社会办医疗机构按照属地管理原则,由所在地医保部门负责检查。

三、检查内容

全覆盖检查内容主要包括:定点医药机构及医保经办机构内部管理制度建立及运行情况、岗位设置及人员履职情况;医保基金使用考核评价体系建立健全情况;医保经办业务开展情况;国家、省、市、县(区)四级举报投诉线索核实调查情况;医保基金制度政策培训及违规行为自查自纠情况等。

四、检查方式

根据国家和省医保基金监管年度工作部署和实际需要,联合卫生健康、市场监管、公安司法等相关部门,积极引入第三方机构,通过现场检查、数据筛查、飞行检查、交叉互查、协议评估等方法开展监督检查,确保定点医药机构和经办机构全覆盖。

一是重点检查。各级医保部门根据定点医药机构上一年度医保政策执行情况、信用评价情况、举报线索情况等,确定不少于本级医保部门全覆盖检查对象的30%作为重点检查对象,对其医保政策执行落实情况进行全面检查。

二是常规检查。重点检查对象之外的其他检查对象为常规检查对象,重点查处上一年度查处问题整改落实情况。

三是专项整治。针对一定范围或特定领域内普遍存在、可能造成医保基金重大损失或恶劣社会影响的医保违法违规行为,组织开展专项整治。

四是清底彻查。针对投诉举报、上级交办、媒体曝光或日常监督检查发现存在严重欺诈骗保行为的医保定点医药机构,组织开展清底彻查

五是经办检查。各级医保经办机构应结合医保定点申请和服务协议续签等,积极开展协议评估,开展对定点医药机构监督检查,重点检查定点医药机构内部管理情况。

五、工作要求

(一)提高政治站位,压实监管责任。各级医保部门要增强政治意识,提高政治站位,压实属地基金监管责任,严格按照制度,明确责任分工,确保全覆盖检查工作部署落实到位。各级医保部门主要负责同志要负起总责,把准重点,突破难点,认真落实。对未按照制度要求或违规履行监督检查职责的,严肃追责问责。

(二)加强协同配合,形成监管合力。各级医保部门要积极主动与纪检监察、卫生健康、公安司法等相关部门沟通协调,充分发挥牵头作用,加强信息互通共享,及时将检查中发现的有关违规违纪违法问题线索,移送纪检监察、卫生健康和市场监管等部门,落实一案多查、一案多处工作机制,形成基金监管合力。

(三)严明纪律规矩,廉洁高效工作。各级医保部门在开展监督检查过程中,要严格遵守法律法规,依法依规开展检查,规范检查流程和处罚程序,不断推动监管工作信息公开透明。要严格遵守廉政纪律规定,严禁利用工作之便刁难检查对象,严禁收受检查对象的财物和接受宴请。

 

附件2

 

安徽省医疗保障基金监管清底彻查制度

(征求意见稿)

 

为贯彻落实《安徽省人民政府办公厅关于建立健全医疗保障基金使用监管长效机制的若干意见》(皖政办〔20219号)文件精神,深入推进医保基金监管工作,深挖彻查各类严重欺诈骗保行为,维护医疗保障基金安全,结合我省实际制定本制度。

一、清底彻查对象

经投诉举报、上级交办、媒体曝光或日常监督检查发现存在以下严重欺诈骗保行为的医保定点医药机构。

(一)诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药,提供虚假证明材料,或者串通他人虚开费用单据;

(二)伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料;

(三)虚构医药服务项目;

(四)其他骗取医疗保障基金支出的行为。

二、清底彻查程序

发现定点医药机构存在上述严重欺诈骗保行为时,立即研究决定并及时启动清底彻查,根据欺诈骗保行为特点,联合卫健、公安、纪检监察等部门组建清底彻查检查组,通过数据筛查、病历核查、走访调查等方式,对机构和个人法定有效追溯期内所有医保结算行为进行深挖彻查、严肃处理,确保相关问题见底清零。

四、清底彻查方法

利用第三方力量,梳理汇总涉及欺诈骗保的定点医药机构法定追溯期内所有医保结算数据,筛查出欺诈骗保可疑线索。根据数据筛查线索,联合卫健部门组织临床医药专家对所有病历进行逐个排查,锁定可疑病历。联合公安、纪检监察等部门对可疑病历涉及的医护人员及患者进行走访调查,核实住院情况、治疗情况以及检查情况。完善证据后,移交相关部门严肃处理。

五、清底彻查结果应用

(一)反馈通报。清底彻查结束后,联合清底彻查检查组要及时将检查情况向当地政府和医保等相关部门通报。指出存在的主要问题,分析产生的原因,提出整改意见建议。要跟踪涉事机构和个人处理进展,督促当地政府和有关部门依法依规依纪严肃处理。

(二)严肃处理。充分发挥考核的指挥棒和风向标作用,对涉事机构所在地医保部门,在各类考核和评先评优中实行“一票否决”。依据有关规定,扣除相关医护人员医保医师积分,解除涉事医疗机构医保服务协议,并依法行政处罚。

(三)责任追究。对涉事的定点医药机构以及存在失职渎职,失察失管甚至内外勾结的公职人员,依法依纪依规严肃追责问责。对涉嫌违纪的或者作风方面存在严重问题的,移交纪检监察部门处理;对涉嫌违法的,坚决移送司法机关处理。

五、有关要求

(一)强化组织领导。各级医保部门要进一步提高思想认识,切实将强化医保基金监管作为医疗保障工作的“生命线”,充分发挥清底彻查在基金监管工作中的重要作用,主要负责同志要亲自抓、负总责,分管领导要靠前指挥,具体抓好清底彻查的统筹协调、方案制定、人员组织、时间安排等日常工作。

(二)注重工作实效。各级医保部门要坚持效果导向,随时掌握本统筹地区内医保基金监管形势,及时组织开展清底彻查。清底彻查过程中,要力戒形式主义、官僚主义作风,敢于较真碰硬,发现一起、彻查一起、处理一起,充分发挥清底彻查的震慑效应。

(三)严明检查纪律。清底彻查过程中要坚持实事求是、公平公正的原则,坚持集体决策,检查人员不得擅自表态。要严守纪律要求和廉洁自律规定。

 

 

 

 

 

附件3

 

安徽省医疗保障基金监管专项整治制度

(征求意见稿)

 

为贯彻落实《安徽省人民政府办公厅关于建立健全医疗保障基金使用监管长效机制的若干意见》(皖政办〔20219号)文件精神,纵深推进医保基金监管,提升基金监管实效,靶向纠治各类典型医保违法违规行为,维护医疗保障基金安全,结合我省实际制定本制度。

一、专项整治对象

各级各类医保定点医药机构、医保经办机构以及受委托开展医保经办业务的商业保险机构。

二、专项整治内容

在一定范围或特定领域内普遍存在,可能造成医保基金重大损失或恶劣社会影响的医保违法违规行为。

三、专项整治程序

经投诉举报、上级交办、媒体曝光或日常监督检查发现可能存在上述违法违规行为时,经当地医保部门研究决定,在辖区内及时启动专项整治。组织专项整治工作组,认真制定整治方案,精准确定整治对象和整治内容。根据违法违规行为特点,抽调相关领域专家组建专项检查组,通过数据筛查、病历核查、走访调查等方式,认真开展专项整治,对查实的违法违规行为依纪依规依法严肃处理,确保发现一例、整治一域。

四、专项整治方法

(一)数据筛查。充分利用第三方力量,梳理汇总整治对象医保结算数据中涉及整治内容的数据信息,筛查出疑似违规线索,为现场核查提供数据支撑。

(二)现场核查。针对筛查出的疑似违规数据,开展现场核查,通过抽查病历(销售记录)、核对进销存、问询当事人等方式,锁定违规性质及金额。

(三)联合检查。根据专项整治内容,视情联合卫健、公安、市场监管等相关部门开展联合检查,提升检查实效。

(四)交叉互查。对于可能存在人情干扰等原因影响专项整治工作推进的,可采取交叉互查方式开展,省级专项整治过程中,可组织各市交叉互查;市级专项整治可由各县(区)交叉互查;县级专项整治可向市医保部门申请,由市辖其他县(区)异地交叉检查。

五、专项整治结果应用

(一)反馈通报。专项整治工作结束后,牵头开展专项整治的医保部门要及时将检查情况向当地医保部门反馈,必要时向同级卫健、市场监管等部门通报,情况严重的可以以提示函的形式向当地政府通报。通报中要肯定好的经验做法,指出存在的主要问题,提出处理意见建议。同时,要督促指导被检查单位建立问题清单、责任清单、整改清单,做好整改工作,并视情对整改落实情况回头看。

(二)绩效运用。发挥考核的指挥棒和风向标作用,将专项整治和问题整改情况纳入对各级医疗保障部门年度目标考核内容,并作为日常考评和推优评先的重要依据。发挥信用评价在基金监管中积极作用,将专项整治结果纳入对各级定点医药机构信用评价内容,强化信用评价结果与预算管理、检查稽核、协议管理等相关联。

(三)责任追究。对发现存在严重问题的相关机构和责任人,依据有关规定进行追责问责。对涉嫌违纪的或者作风方面存在严重问题的,按照管理权限移交有关部门进行处理;对涉嫌违法的,坚决移送司法机关处理。

五、有关要求

(一)强化组织领导。各级医保部门要进一步提高思想认识,切实将强化医保基金监管作为医疗保障工作的“生命线”,充分发挥专项整治在基金监管工作中的重要作用,主要负责同志要亲自抓、负总责,分管领导要靠前指挥,具体抓好专项整治的统筹协调、方案制定、人员组织、时间安排等日常工作。

(二)注重工作实效。各级医保部门要坚持问题导向,及时掌握本统筹地区内医保基金监管形势,每年至少组织开展一次专项整治。专项整治过程中,要力戒形式主义官僚主义作风,敢于较真碰硬,由点及面、靶向纠治各类典型医保违法违规行为。

(三)严明检查纪律。专项整治过程中要坚持实事求是、公平公正的原则,坚持集体决策,检查人员不得擅自表态。要严守纪律要求和廉洁自律规定,轻车简从,不增加基层负担。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件4

 

安徽省医疗保障基金监管部门会商制度

(征求意见稿)

 

为贯彻落实《安徽省人民政府办公厅关于建立健全医疗保障基金使用监管长效机制的若干意见》(皖政办〔20219号)文件精神,提升工作效率、畅通部门联络渠道、加强工作交流,省医保局紧紧依托省维护医保基金安全领导小组,结合我省实际制定本制度。

一、会商内容

(一)贯彻落实党中央、国务院及省委、省政府关于医保工作的决策部署;

(二)研究解决医保基金使用监管工作重大问题;

(三)研究、拟定医疗保障基金监管工作计划、阶段性工作方案和措施;

(四)组织多部门开展联合检查或专项检查;

(五)组织、协调有关部门对医疗保障基金安全突出问题进行深挖彻查;

(六)其他需要会商事项。

二、会商方式

(一)会议会商。依托省维护医保基金安全领导小组开展会商,原则一年召开一次,会议由省维护医保基金安全领导小组组长或受委托的副组长召集;根据工作需要,可增加召开会商会议;会商会议纪要,由召集人审签后印发,重大事项及时向省委、省政府报告。

(二)专项会商。涉及联合检查、专项检查、深挖彻查等专项事务时,可由省医保局主要负责同志或分管负责同志召集;省维护医保基金安全领导小组成员单位(以下简称成员单位)可以根据工作需要提出组织会商的建议;研究审议具体工作事项时,可视情况召集部分成员单位分管负责同志参加会商,也可邀请专家参加会商;会商会议纪要,由召集人审签后印发。

(三)联络员会商。涉及检查人员的抽调、部门文件的会签、相关会议的通知、案件查处情况的通报等具体事务时,可由省医保局基金监管处主要负责同志召集;可根据具体的事务,视情况召集部分成员单位联络员参加会议参加会商,也可邀请专家参加会商;参加会商的联络员要将会商的情况及时向各成员单位分管负责同志汇报。

三、工作要求

(一)各成员单位要按照工作职能,主动研究改革完善医疗保障基金监管机制等相关工作,及时制定推进医疗保障基金监管的政策措施或提出政策措施建议。

(二)按要求参加会商,认真落实会商确定的工作任务和议定事项。

(三)加强政策联动、信息互通和工作协作,相互支持,形成工作合力,充分发挥会商作用,健全高效运行的长效工作机制,共同维护好医疗保障基金安全。

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